Bagaimana Perubatan Berasaskan Bukti Menjalankan Ujian Klinikal Kontroversial

2024 Pengarang: Seth Attwood | [email protected]. Diubah suai terakhir: 2023-12-16 16:12

Saya faham dengan baik bahawa kebanyakan orang di Internet tidak lagi dapat membaca artikel daripada lebih daripada satu halaman dokumen Word. Ia tidak begitu penting. Tanpa penerangan ringkas tentang apa yang dipanggil "perubatan berasaskan bukti" dalam dunia moden, adalah sukar untuk membantah beberapa perkara yang oleh birokrat moden dari sains dipanggil "pseudosains."

Sebenarnya, istilah "pseudosains" adalah pseudoscientific sendiri, saya mohon maaf untuk kata-kata itu. Tidak ada perkara seperti pseudosains. Ada metodologi saintifik, ada kajian sama ada sepadan atau tidak sepadan dengannya. Mana-mana set fenomena mempunyai hak untuk wujud. Sebarang hipotesis yang menerangkan fenomena ini mempunyai hak untuk wujud. Dan hipotesis ini menjadi sains atau bukan sains hanya apabila dalam eksperimen tulen dengan kebarangkalian yang tinggi kemungkinan sebenar kewujudan fakta tersebut terbukti dan adalah mungkin untuk meramalkan fakta ini dengan kebarangkalian tinggi yang sama.

Maksudnya, keputusan negatif eksperimen bukanlah bukti ketiadaan fakta. Tetapi kewujudan fakta hanya boleh disahkan dengan eksperimen positif yang diulang dalam keadaan tertentu.

Jadi - mari kita bercakap tentang fenomena seperti Perubatan Berasaskan Bukti.

Tidak lama dahulu saya terpaksa bercakap dalam program radio mengenai topik keadaan semasa sains perubatan. Pada masa yang sama, saya terpaksa bercakap dengan seorang doktor yang agak terkenal - doktor yang berpengalaman luas, baik di klinik hematologi dan pembedahan, dan juga ambulans.

Atas sebab tertentu, kita bercakap bukan sahaja tentang pembaling moden pegawai kita dari perubatan, tetapi juga mengenai kaedah saintifik. Apa yang dipanggil "perubatan berasaskan bukti" telah disebut. Dan pada sebutannya, doktor dengan lembut memberikan semua yang dia fikirkan tentang perkara ini. Seperti yang ternyata kemudian, apabila berkomunikasi dengan beberapa doktor lain, pendapat majoriti "perubatan berasaskan bukti" adalah yang paling negatif. Tetapi masalahnya ialah arahan ini sangat dihargai oleh pegawai dan pempopular (terutamanya yang Barat), sebagai hujah yang sangat berat apabila mengalahkan jumlah yang besar dalam proses pensijilan atau larangan kaedah perubatan tertentu, agen farmakologi tertentu, kempen negeri tertentu untuk promosi produk perubatan.

Setelah meneliti dengan teliti apakah konsep itu sendiri dan kaedah penggunaannya, saya juga diserapkan dengan perasaan pekerja perubatan.

Semata-mata kerana saya boleh bayangkan apakah kaedah eksperimen biasa dan apa sebenarnya yang dilakukan oleh pegawai-pegawai perubatan dari semua jalur di bawah samarannya.

Sebagai permulaan, saya menggunakan cara yang paling mudah - dengan hanya melihat definisi dari Wikipedia yang terkenal. kenapa? Kerana ia adalah gaya wiki yang merupakan ciri bidang semantik yang luar biasa dari apa yang dipanggil "sains sebenar" di luar negara, dan selain itu, gaya inilah yang dikenakan di Rusia moden sebagai asas.

Mari kita mulakan dengan petikan mudah:

Pada masa yang sama, terdapat satu lagi perkara halus yang ditunjukkan dalam artikel itu:

Sekarang mari kita fikirkan jenis konsep yang sedang dijalankan sebagai satu asas.

Berikut ialah pautan kepada artikel oleh A. Li Wan Po tertentu, Universiti Nottingham, UK (terdapat persatuan yang kuat sekali gus mengenai topik "Para saintis British telah membuktikan", tetapi ini adalah ciri-ciri permainan kata yang tidak boleh diterjemahkan klasik bagi sektor Internet berbahasa Rusia).

Artikel tersebut bertajuk "Farmakologi - Farmakoterapi Berasaskan Bukti".

Kriteria bukti diberikan:

“Menurut Swedish Council on Technology Assessment in Healthcare, kualiti bukti daripada sumber ini berbeza-beza dalam kebolehpercayaan dan menurun dalam susunan berikut: 1) percubaan terkawal rawak; 2) percubaan serentak bukan rawak; 3) percubaan kawalan sejarah bukan rawak; 4) kajian kohort; 5) kajian kawalan kes; 6) ujian silang; 7) hasil pemerhatian; 8) perihalan kes individu.

Nampaknya semuanya baik-baik saja, tetapi sebaliknya, "bukti", yang dinilai secara saintifik dari sudut pandangan eksperimen klasik, dan "bukti", yang berdasarkan tanda-tanda fana seperti "perasaan pesakit", ternyata dalam satu sistem.

Di sini, sebagai contoh, adalah petikan dari sumber yang sama: "Apa, sebagai contoh, yang difahami oleh keterukan jangkitan herpes apabila dirawat dengan salap acyclovir? Patutkah ia dinilai dengan parameter objektif (kawasan lesi) atau subjektif (pruritus, sakit)? Bagaimanakah mereka membandingkan dengan penilaian keseluruhan? Adakah lebih baik untuk memilih satu gred keseluruhan? Dalam dermatologi, keutamaan biasanya diberikan kepada pendapat pesakit itu sendiri, walaupun dalam beberapa kajian keterukan gatal-gatal dinilai oleh doktor. Apabila menganalisis keputusan rawatan penyakit kronik, adalah penting untuk mengabaikan kesan serta-merta dan cuba menilai aspek terapi yang kurang kelihatan tetapi mungkin lebih penting, khususnya kesannya terhadap kualiti hidup pesakit. Selain itu, adalah perlu untuk menyemak kandungan maklumat kaedah untuk menilai kualiti hidup. Proses ini memakan masa dan mahal, tetapi hasil yang diperoleh dengan kaedah yang belum diuji tidak mungkin bernilai praktikal."

Selanjutnya - kami hanya memberikan pertimbangan yang bersifat saintifik dan paradigmatik semata-mata.

Terdapat agen farmakologi tertentu. Ubat ini diletakkan sebagai ubat untuk penyakit tertentu. Untuk menjadi lebih tepat, ia disyorkan untuk penyakit tertentu, kerana ia mempengaruhi satu atau satu lagi parameter proses penyakit. (Saya akan membuat tempahan terlebih dahulu - sebagai seorang yang mempunyai pendekatan saintifik kejuruteraan semata-mata, saya cuba mengenal pasti logik yang bersifat sistemik).

Jadi, agen farmakologi tertentu (atau kaedah terapeutik), yang harus mengembalikan satu atau satu lagi proses fungsi organisma kepada rangka kerja koridor homeostatik, yang normal untuk organisma ini, iaitu, membenarkan seluruh organisma berfungsi sebagai sihat”.

Dan di sini pelik bermula.

Apabila kesan tertentu dikenakan pada badan, katakan, oleh bahan tertentu, diandaikan bahawa bahan ini mempunyai (!) Kesan yang sama pada proses tertentu (khusus untuk bahan tertentu) pada mana-mana orang. Tetapi ini, sudah tentu, adalah ideal. Oleh kerana semua orang tahu bahawa bahan yang mempunyai kesan yang sama dalam mana-mana kes semata-mata tidak wujud.

Jika kita mengambil tindak balas kimia yang mudah, sebagai contoh, kesan larutan asid pada larutan alkali jenis tertentu, maka tindak balas tersebut telah diterangkan untuk masa yang lama dan terperinci. Dalam kes ini, mekanisme interaksi bahan diambil kira secara kasar, serta keadaan di mana ia boleh diteruskan. Baiklah, katakan, suhu (di mana kadar tindak balas berlaku), isipadu bahan tindak balas, kuantiti baki bahan yang tidak bertindak balas, ketulenan ubat yang digunakan, dan banyak lagi.

Iaitu, sudah dalam varian interaksi yang paling mudah, satu perkara yang menarik muncul: parameter tindak balas kimia bergantung bukan sahaja pada sifat bahan kimia yang bertindak balas itu sendiri, tetapi juga pada satu set syarat tambahan. Biar saya tekankan - syarat penting.

Lebih sukar - mengikut urutan magnitud - adalah keadaan apabila bahan tertentu mula bekerja di dalam badan.

Adalah amat penting untuk memahami bahawa organisma bukanlah satu set tindak balas biokimia yang berfungsi secara autonomi dan setiap satu secara bebas. Organisma ialah sistem di mana semua subsistem, di semua peringkat - dari selular kepada sosial - bekerja dalam hubungan yang kompleks.

(Untuk tujuan ilustrasi sahaja, saya mengesyorkan buku itu Nefedov, Novoseltseva, Yasaitis "Homeostasis di pelbagai peringkat organisasi biosistem").

Dan dengan nilai pengaruh bersama yang berbeza, semua sistem organisma yang berbeza akan bertindak balas secara berbeza. Ya, dalam banyak kes tindak balas tertentu mungkin jatuh ke dalam bidang persamaan tertentu, tetapi secara umum …

Berikut adalah contoh mudah. Terdapat tindak balas terhadap farmakope yang berbeza untuk wanita dan lelaki. Sebagai contoh, progesteron, yang penting dalam badan lelaki dan dalam badan wanita, mempengaruhi proses biokimia yang sama, bagaimanapun, ia menghasilkan kesan yang sama sekali berbeza pada organisma orang yang berlainan jantina. (Saya tidak akan menjelaskan secara terperinci, kerana semua orang dapat melihat sendiri bagaimana kesan hormon ini pada organisma berlainan jantina berbeza).

Dan ini adalah salah satu contoh yang paling mudah.

Jika kita mula melihat lebih jauh, kita melihat bahawa farmakologi kompleks mempunyai kesan yang berbeza pada organisma, yang berbeza:

- lantai, - umur, - jenis sistem saraf pusat, - jenis sistem saraf periferi, - jenis asimetri dua hala, - jenis kecerunan frontal-occipital dominan, - jenis darah, - Faktor Rh.

Dan seterusnya dan seterusnya.

Di samping itu, terdapat perbezaan yang ketara dalam kadar tindak balas terhadap pendedahan farmaseutikal pada orang yang mempunyai pengalaman tindak balas psikologi dan sosial yang berbeza, kedua-duanya terhadap penyakit mereka sendiri dan kepada proses rawatan itu sendiri. Ditambah faktor tahap penyakit - awal, sederhana, teruk.

Sekarang mari kita lihat perkara utama.

Untuk menilai faktor pengaruh ubat baru (kaedah rawatan, kaedah diagnostik), kajian klinikal diperlukan, seperti yang diperlukan oleh "perubatan berasaskan bukti" dalam kategori, sebut "A" (I), adalah perlu untuk menjalankan beberapa (!) Kajian berdasarkan kaedah buta dua kali, tidak termasuk kesan plasebo. Lebih-lebih lagi, ia harus dijalankan kedua-dua pesakit dengan siapa ubat itu dimaksudkan, dan pada orang yang sihat, untuk menilai tahap kesan "tulen" bahan, yang mengubah koridor homeostasis faktor sasaran.

Berikut ialah artikel hebat yang memberikan sedikit gambaran tentang kaedah memilih populasi perwakilan untuk penilaian statistik parameter terpilih dalam ujian klinikal. "Percubaan klinikal dan kajian klinikal: persamaan dan perbezaan"(G. P. TIKHOVA, Pusat Peranakan Republikan, Petrozavodsk,).

Keindahan pendekatan ini terletak pada penilaian kualitatif sebenar saiz kumpulan perwakilan berdasarkan sebilangan kecil parameter. Tetapi mari kita anggarkan berapa banyak, sebenarnya, adalah perlu untuk menjalankan penilaian dalam kajian kesan ubat kompleks atau kaedah pengaruh pada tubuh dalam kajian "berasaskan bukti" yang sebenar dan jujur.

Mari kita ambil aritmetik yang paling mudah.

Untuk memastikan kumpulan kajian benar-benar serupa dalam semua parameter penting, adalah perlu untuk memilihnya sedemikian rupa sehingga semua pembezaan yang ditunjukkan bertepatan.

Jadi, mari kita mulakan.

"Boy - Girl" adalah dua kumpulan yang berbeza.

"Kumpulan Umur" adalah sekurang-kurangnya enam (untuk kesederhanaan).

Terdapat empat kumpulan mengikut jenis sistem saraf pusat (jenis perangai, jenis tindak balas motivasi maklumat mengikut P. V. Simonov).

Terdapat dua kumpulan mengikut jenis dominan sistem saraf periferi.

Terdapat dua kumpulan mengikut perbezaan asimetri otak dua hala.

Terdapat dua kumpulan mengikut perbezaan dominasi kebesaran frontal-occipital.

Terdapat empat kumpulan darah.

Terdapat dua kumpulan mengikut faktor Rh.

Mengenai ini saya, mungkin, akan berhenti, walaupun mungkin untuk mengira untuk masa yang lama berapa banyak varian tindak balas biokimia boleh dengan pilihan yang berbeza, sebagai contoh, surat-menyurat jenis psikofisiologi dan psiko-sosial, tetapi ini adalah sudah nyata - hutan pekak yang perubatan moden praktikal tidak belajar dan tidak benar-benar tahu apa itu.

Oleh itu, kami hanya mempertimbangkan: 2x6x4x2x2x2x4x2 = 3072

Iaitu, untuk menilai kesan mana-mana ubat atau kaedah baru, adalah perlu (dalam rangka perubatan "berasaskan bukti"!) Untuk menjalankan 3072 kajian. Kami mendarabkan nombor ini dengan bilangan pesakit dalam kumpulan perwakilan. Dalam hal ini, kami akan mengambil saiz kumpulan tersebut secara purata bersamaan dengan 40 (empat puluh) orang. Ya, ini sangat anggaran, dalam artikel di atas ditunjukkan dengan tepat bagaimana proses pensampelan dijalankan, tetapi, sebagai peraturan, nombor ini dianggap agak penting dan boleh dipercayai. Sekurang-kurangnya pada zaman dahulu yang baik itu.

Walaupun, membenarkan diri saya membuat penyimpangan lirik yang kecil, ia agak tertekan pada masa ini. Sebagai contoh, bercakap dengan seorang wanita yang baik, kepala. Jabatan cytohistology di sebuah universiti yang sangat terkenal, saya terkejut apabila mengetahui bahawa pada peringkat sejarah sekarang, apabila menulis disertasi calon dan kedoktoran dalam bidang perubatan, sekumpulan wakil … 3-5 orang adalah mencukupi.

Saya akan ketawa sendiri jika ia tidak begitu mengerikan.

Tetapi mari kita teruskan.

Jadi, kami mengambil kumpulan dengan parameter yang sama iaitu empat puluh jiwa dan darabkan nombor ini dengan 3072. Kami mendapat - 122,880 orang. Ya, saya terlupa, kita darabkan nombor ini dengan dua, kerana kita juga memerlukan kumpulan kawalan.

Jumlah - 245,760 orang.

Ya Ya. Ini adalah berapa banyak, secara teori, diperlukan untuk menjalankan kajian yang agak kasar (dalam satu laluan, yang tipikal!), Untuk menilai kesan kaedah farmaseutikal atau perubatan, supaya ia boleh dipercayai dalam rangka kerja "bukti- perubatan berasaskan" kelas "A" (I).

By the way, nombor ini mesti didarab dengan sekurang-kurangnya dua (2) untuk masuk ke kelas ini. (Ingat? "Data daripada meta-analisis BEBERAPA percubaan terkawal rawak.").

Tetapi, seperti yang mereka katakan dalam pengiklanan untuk pisau dapur murah, "dan bukan itu sahaja!"

Jangan lupa bahawa orang juga dibahagikan kepada kaum dan subkumpulan kaum mengikut sifat biokimia, fisiologi, psikologi mereka.

Ini bermakna bilangan ini mesti ditambah dengan bilangan kali tertentu. Dari tiga (minimum) hingga 10-15. Secara purata, supaya tidak menjadi sangat keliru dalam nombor - dengan empat. Oleh itu bilangan subjek adalah kira-kira sejuta! 1,000,000.

Bayangkan saiz bencana?

Dan ini hanya jika kajian awal telah dijalankan ke atas pemilihan orang mengikut kategori ini, dengan mengambil kira sama ada mereka sakit dengan penyakit sasaran atau tidak.

Iaitu, untuk memilih kumpulan ujian, adalah perlu untuk menyaring melalui "ayak kepak" bilangan orang dengan susunan magnitud - dua lagi. Bukan sejuta, tetapi seratus juta. 100,000,000.

Dan kami belum lagi menyebut ciri-ciri sedemikian yang, pada dasarnya, secara amnya diambil kira oleh doktor, tetapi tidak selalu diambil kira dalam kajian statistik. Sebagai contoh - apakah tindakan sebelum ujian. Adakah subjek mengambil antibiotik, narkotik, penenang, dsb. sebelum ujian? Lagipun, kita bercakap secara khusus tentang orang yang sakit, iaitu, mereka yang, dalam satu cara atau yang lain, tertakluk kepada beberapa tindakan terapeutik sebagai tambahan kepada ujian.

Dan ini kita belum lagi menyebut tentang keadaan individu atau kumpulan, semasa menjalankan program ujian tertentu.

Tetapi kami tidak akan mengambil kira angka ini, kerana semua ini sangat kabur. Kita hanya akan tahu bahawa terdapat margin pendekatan "saintifik" untuk penyelidikan.

Tetapi mari kita lihat berapa banyak sumber yang dibelanjakan untuk menjalankan ujian klinikal dan berapa banyak ujian yang sedang dijalankan secara umum.

Sebagai contoh, berikut ialah datanya:

(Sebagai rujukan, projek R&D adalah versi asing bagi R&D kami - penyelidikan dan pembangunan. Penyelidikan dan pembangunan).

Mari kita bayangkan bahawa semua 10, 5 ribu projek ini tidak berjalan secara berurutan, tetapi secara berurutan dan selari.

Mari kita sewenang-wenangnya mengurangkan bilangan kajian serentak dengan susunan magnitud. Saya fikir saya tidak akan tersilap sangat. Iaitu, kita mendarabkan bilangan awal penyelidik ujian dengan seribu lagi.

Secara keseluruhan, iaitu, sudah kira-kira sepuluh bilion. 10,000,000,000.

Katakan bahawa bilangan syarikat farmaseutikal yang benar-benar menyelidik ubat baru (yang, sudah tentu, sangat memudahkan pengiraan, tetapi tidak sepadan dengan realiti, tetapi - bagaimanapun …) terhad kepada hanya lima puluh yang utama dunia.

Dan katakan bahawa semua kempen menggunakan bilangan pesakit percubaan yang disebutkan bukan baru untuk setiap kajian, tetapi sekurang-kurangnya lima puluh peratus daripada yang sama (yang, terus terang, tidak mungkin, kerana setiap orang mempunyai penyakit yang berbeza dan kumpulan sasaran ubat farmakologi - berbeza).

Kita memperbanyakkan diri kita. Ia mungkin dalam fikiran. Anda boleh menggunakan kalkulator.

Sudahkah anda menghargai angka tersebut?

Ini adalah pendekatan aritmetik, kejuruteraan semata-mata dan logik semata-mata kepada konsep sains berasaskan bukti.

Ya, terdapat lebih sedikit orang di Bumi sekarang. Cuma bilangan kajian yang diberikan benar-benar diperlukan untuk penilaian saintifik sebenar tentang kebolehpercayaan apa yang dipanggil "perubatan berasaskan bukti".

Secara amnya, untuk penyelidikan yang benar-benar penting secara saintifik dalam rangka kerja "perubatan berasaskan bukti", hanya lebih banyak sumber manusia yang diperlukan daripada yang ada di planet ini.

Tidak, tidak, saya sedar bahawa, dengan tahap kebarangkalian yang tinggi, banyak parameter penyelidikan "runtuh", iaitu, apabila badan terdedah kepada ubat atau teknik tertentu, beberapa kategori pemisahan mungkin menunjukkan (dan ditunjukkan dalam realiti) serupa nilai.

Tetapi walaupun kita mengurangkan jumlah bilangan kajian dengan beberapa urutan magnitud, ia masih menjadi jelas bahawa tidak ada persoalan tentang kebolehpercayaan sebenar semasa menjalankan kajian sedemikian.

Dan satu lagi perkara penting. Berulang kali saya terpaksa berhadapan dengan situasi apabila beberapa penyelesaian litar konsep berdasarkan sifat sebenar instrumen yang digunakan dan ciri sebenar pesakit menghadapi tentangan daripada mereka yang terpaksa melaksanakan algoritma penilaian - ahli matematik dan pengaturcara. Di sini keadaan menjadi pelik. Memandangkan benar-benar yakin bahawa kaedah statistik matematik adalah alat mutlak untuk menyelesaikan masalah menilai keadaan, mereka berjaya membuat kenyataan seperti ini: adakah mereka ciri?

Sesuatu yang serupa, tetapi dari sisi doktor, penyelidik juga berbunyi. Dalam erti kata - mengapa ciri-ciri pesakit perlu diambil kira jika terdapat kaedah statistik matematik? Tetapi di sini, seperti yang saya fahami, perasaan keagamaan tertentu muncul di hadapan yang dialami oleh bukan pakar berhubung dengan instrumen, intipati keseluruhan yang dia tidak tahu, tetapi dijelaskan kepadanya bahawa ini adalah hebat dengan sendirinya..

Oleh itu, kami akan cuba merumuskan.

Idea bukti saintifik dalam mana-mana penyelidikan yang menilai pengaruh faktor-faktor tertentu pada keadaan seseorang adalah betul dan patut mendapat sokongan paling hangat.

Tetapi bentuk yang kita perhatikan dalam realiti menunjukkan bahawa pada hakikatnya kita tidak mempunyai begitu banyak "perubatan berasaskan bukti" sebagai spekulasi klasik berdasarkan pakatan tertentu pihak berkepentingan dan pada tahap buta perubatan, matematik dan saintifik am yang tinggi penduduk di keseluruhan.

Di samping itu, seseorang tidak boleh lupa bahawa mana-mana kaedah dalam sains moden tidak boleh kekal jauh dari faktor pengaruh sosial. Tiada "perubatan berasaskan bukti" dalam apa cara sekalipun mampu mengatasi matlamat dan objektif sebenar yang ditetapkan oleh modal produktif untuk memaksimumkan keuntungan. Sememangnya, sebarang bentuk farmaseutikal yang lebih mahal, tetapi kurang berkesan, akan mempunyai keutamaan yang jelas berbanding mereka, tetapi lebih berkesan dan lebih murah. Jangan lupa bahawa ubat pada masa ini tidak begitu banyak berusaha untuk penyembuhan pesakit seperti dalam rawatan jangka panjang mereka.

Iaitu, semua versi meme moden "Para saintis British telah membuktikan" untuk beberapa dekad akan datang akan kekal sebagai meme sosio-politik, yang mempunyai hubungan yang sangat tidak langsung dengan sains sebenar.

Di sini adalah wajar untuk menunjukkan satu lagi faktor yang mampu menimbulkan keraguan yang sangat kuat terhadap apa yang dipanggil sains moden secara umum.

Faktor ini adalah pengenalan sengaja unsur fitnah dan penipuan secara terang-terangan ke dalam aktiviti saintifik di pihak sesetengah penyelidik yang tidak begitu berminat dengan penyelidikan saintifik itu sendiri seperti pada kemasyhuran material dan saintifik yang mereka terima secara peribadi. Dan sikap perkumpulan tertentu masyarakat saintifik, yang bersedia untuk menyumbang kepada pencabulan langsung penyelidikan saintifik.

Di sini, sebagai contoh, skandal terbaru mengenai topik ini:

"Skandal dalam dunia saintifik: penyelidikan palsu memenangi anugerah sebenar"(Dari 20.01.2019 panggilan terakhir)

Nah, kritikan terhadap kaedah tertentu yang tidak berkaitan dengan perniagaan firma perubatan terkemuka akan sentiasa berdasarkan kepentingan, pertama sekali, perniagaan. Dan kesihatan orang atau inovasi saintifik sebenar akan sentiasa kekal di tempat terakhir.

Oleh itu, saya mengesyorkan bahawa setiap orang yang merayu kepada sejenis "perubatan berasaskan bukti" dalam menghujahkan penilaian tertentu yang meluluskan atau kritikal harus diabaikan dengan tenang, kerana pada tahun-tahun akan datang fenomena ini akan kekal sebagai instrumen manipulasi sosiologi, politik dan komersial dan spekulasi.